※ 한국소비자원에서 제공한 자료임

보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문* 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는

피해가 발생

* 의료자문 : 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에

대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말함.

▢ 소비자피해 현황

◦ 2014년 1월 ~ 2016년 9월까지 보험 관련 피해구제는 2,596건

◦ 피해유형

1. 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%

- 전부 지급거절 68.1%

- 일부 지급거절 27.3%

2. 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 관련 40.0%

◦ 보험금 지급 관련 피해구제 중 20.3%가 보험사가 의료자문을 근거로

보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급

- 지급 거절된 보험금

‘진단급여금’ 32.3%, ‘장해급여금’ 25.0%,

‘입원급여금’ 24.2% 등의 순

- 의료자문을 의뢰한 질병

‘암’이 22.6% : 고액암 또는 일반암 해당 여부

‘뇌경색’ 13.7% : 피보험자 주치의 진단을 부정하는 등 진단의 적정성 여부

‘골절’ 12.9% : 치료 후 나타난 후유장해 지급률 관련 자문

▢ 소비자피해 사례

<사례 1> 뇌경색 진단금 지급 거절

60대의 여성소비자는 1999년 생명보험사의 건강보험에 가입한 후

2015년 뇌경색 진단으로 진단급여금 10,000,000원을 청구함.

생명보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색이 아닌 뇌혈관질환,

뇌죽상경화증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절함.

<사례 2> 재해수술급여금 지급 거절

60대의 여성소비자는 2003년 생명보험사의 정기보험에 가입한 후

2016년 흉추가 골절되는 사고로 척추체 성형수술을 받고 재해수술

급여금을 청구함.

생명보험사는 자체 의료자문 결과 골절의 주된 원인이 재해사고가

아닌 골다공증이라며 보험금 지급을 거절함.

<사례 3> 의료자문을 거부하자 보험금 지급 거절

20대의 남성소비자는 허리 통증이 지속되어 정형외과에서 도수치료를 받고

생명보험사에 실손의료비를 청구했으나, 소비자가 의료자문 시행에 동의하지

않았다며 보험금 지급을 거절함..

<사례 4> 의료자문 결과를 근거로 입원급여금 지급 거절

60대의 여성소비자는 2002년 생명보험사의 종신보험에 가입한 후

2016년 뇌경색후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 되어 입원급여금을

청구함.

생명보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다는 이유로

입원급여금 지급을 거절함..

▢ 소비자 주의사항

1. 의료자문이 필요한 이유에 대해 충분한 설명을 요구한다.

의료자문은 피보험자의 주치의 진단이 불분명한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이

일반적이다. 보험사가 의료자문 동의를 요구하는 경우 자문이 필요한 이유에 대해

충분한 설명을 요구하고 동의 여부를 신중히 결정한다.

2. 자문의뢰서 및 자문결과 공개를 요구한다.

자문의뢰 내용 및 제출 자료에 따라 자문결과가 달라질 수 있다.

의료자문에 동의한 경우 자문의뢰서 사전 공개를 요구하여 질의내용 등의 적정성을

확인하고, 자문결과는 반드시 공개를 요구하여 최대한 객관성을 확보한다.

3. 분쟁이 발생한 경우 제3의 병원에서 신체감정을 받을 수 있다.

보험사와 의학적 결과에 대한 분쟁이 있는 경우 상호 협의를 통해 종합병원급 이상의

병원에서 다툼이 있는 사항에 대해 감정을 받을 수 있다.

이 경우 감정에 소요되는 비용은 보험사에서 부담한다.

4. 분쟁발생시 한국소비자원 등 관련 기관에 도움을 요청한다.

보험사와 자율적인 분쟁해결이 어려운 경우 1372소비자상담센터(국번없이 1372,

www.ccn.go.kr)에 도움을 요청한다.